Formulier ontheffingsverzoek bij bijzondere omstandigheden

* Verplichte velden

Let op: voordat het verzoek wordt ingediend, moeten alle wel verrichte PE-activiteiten in uw PE-registratie zijn verwerkt. Vermeld bij uw motivering altijd het jaar waarvoor u ontheffing vraagt. U kunt een ontheffingsverzoek wegens bijzondere omstandigheden doen indien sprake is van:

a. (langdurige) ziekte;
b. langdurige zorg voor een naaste;
c. zwangerschap; of
d. andere bijzondere persoonlijke omstandigheden.

We vernemen graag van u op welke grond (a, b, c of d) u een ontheffing aanvraagt en of u een indicatie kunt geven op welke termijn u wel weer in staat verwacht te zijn om aan uw PE-verplichting te voldoen.

Met klem verzoeken wij u de volgende gegevens niet in te sturen:

  • nadere specificering van ziekten (de naam van de ziekte);
  • diagnoses of medische rapporten;
  • doktersverklaringen;
  • zwangerschapsverklaringen;
  • details van uw scheiding; etc.
Reden *
Lidnummer * U vindt uw lidnummer in het online register op www.nba.nl/voor-leden/diensten/register

Als de gegevens die u invult in het formulier aanleiding geven tot nadere toelichting dan nemen we contact met u op.

Desgewenst kunt u zelf contact opnemen met de NBA als u zelf behoefte heeft om uw situatie nader toe te lichten of te overleggen over het tijdstip van of de wijze waarop u invulling kunt geven aan uw PE-verplichting.

U kunt een verzoek ook per post sturen naar:

NBA t.a.v. het bestuur
Postbus 7984
1008 AD Amsterdam

Upload uw eventuele bijlage via onderstaande knop.

Bestanden kiezen Met klem verzoeken wij u de volgende gegevens niet in te sturen: - nadere specificering van ziekten (de naam van de ziekte); - diagnoses of medische rapporten; - doktersverklaringen; - zwangerschapsverklaringen; - details van uw scheiding etc.

Heeft u vragen?

Neem contact op met de PE-servicelijn.

020 301 03 52