Formulier ontheffingsverzoek bij bijzondere omstandigheden

* Verplichte velden

Vermeld bij uw motivering altijd het jaar waarvoor u ontheffing vraagt. U kunt een ontheffingsverzoek wegens bijzondere omstandigheden doen indien sprake is van:

a. (langdurige) ziekte; of
b. langdurige zorg voor een naaste; of
c. andere bijzondere persoonlijke omstandigheden; 

We vernemen graag van u op welke grond (a, b of c) u een ontheffing aanvraagt en of u een indicatie kunt geven op welke termijn u wel weer in staat verwacht te zijn om aan uw PE-verplichting te voldoen.

Met klem verzoeken wij u de volgende gegevens niet in te sturen:

  • nadere specificering van ziekten (de naam van de ziekte);
  • diagnoses of medische rapporten;
  • doktersverklaringen;
  • details van uw scheiding; etc.
Reden *
Lidnummer * U vindt uw lidnummer in het online register op www.nba.nl/voor-leden/diensten/register

Als de gegevens die u invult in het formulier aanleiding geven tot nadere toelichting dan nemen we contact met u op.

Desgewenst kunt u zelf contact opnemen met de NBA als u zelf behoefte heeft om uw situatie nader toe te lichten of te overleggen over het tijdstip van of de wijze waarop u invulling kunt geven aan uw PE-verplichting.

Upload uw eventuele bijlage via onderstaande knop.

Bestanden kiezen Met klem verzoeken wij u de volgende gegevens niet in te sturen: - nadere specificering van ziekten (de naam van de ziekte); - diagnoses of medische rapporten; - doktersverklaringen; - zwangerschapsverklaringen; - details van uw scheiding etc.

Heeft u vragen?

Neem contact op met de PE-servicelijn.

020 301 03 52